"Should we scrap the dead donor rule?"

From Michael Cook, BioEdge Editor:

Hi there,
Our lead stories this  week deal with donation after cardiac death. Frankly, I find this a bit perplexing, as there are several schools of thought on whether it is ethical to remove organs from someone after his heart has ceased to beat. Passions run high when lives are at stake. The donor's life, first of all. Is he dying a natural death or is he being killed for his organs? And then all those thousands of people whose lives could be saved if they get kidney or a lung.
The premise of these debates is a fundamental principle, "the dead donor rule". Surgeons agree that vital organs can only be taken from donors who are dead. Otherwise they would be murderers.
But no principle is so fundamental that bioethicists somewhere will not challenge it. Writing in the latest Journal of Medical Ethics, two Americans argue that the revered dead donor rule ought to be scrapped. They contend that "killing by itself is not morally wrong although it is still morally wrong to cause total disability". Their point is that simply being alive is no big deal. If you are alive, but cannot move, speak, think, or feel, the notion of "life" is meaningless. So why not transfer your organs to someone who can make better use of them?
On the other hand, several doctors in Canada and the US argue that donation after cardiac death is so controversial that transplant surgeons ought to declare a moratorium until these ethical issues have been settled once and for all.
It's a fascinating topic. I hope that you will take time to comment on the articles.
Cheers,
MC, BioEdge

Dead-donor’ rule dangerously misleading, experts say

Dr. Fraser Rubens works alongside nurse Elizabeth Knapp as he pours litres of warmed-up saline solution into the chest cavity after a new heart has been placed in Jack Quinte. Copyright: Julie Oliver / Postmedia News files.

"Doctors should abandon the 'dangerously misleading' policy of having to declare donors dead before their organs can be extracted for transplant, and adopt a more honest policy that acknowledges some patients may still be technically alive, Canadian and Spanish experts suggest in a provocative new commentary.

They advocate replacing the current 'dead-donor rule' with a policy that educates the public about the true nature of patients used in transplant, obtains informed consent — and ensures the donor does not suffer during the organ harvesting.

The authors, including Dr. Neil Lazar, director of the medical-surgical intensive care unit at Toronto General Hospital, say the focus should be on the well-being of donors rather than whether they are legally dead. That could mean giving anesthetics during organ harvesting.

'Because there is a general assumption that dead individuals cannot be harmed, veneration of the dead-donor rule is dangerously misleading,' they wrote. 'Ultimately, what is important for the protection and respect of potential donors is not to have a death certificate signed, but rather to be certain they are beyond suffering and to guarantee that their autonomy is respected.'
The suggestions, made at a major U.S. bioethics conference last week and in a recent paper in the American Journal of Bioethics, are coming under strenuous criticism by the transplant community, however. Some experts call the proposal a theoretical argument that has little foundation in reality, but that could seriously hurt the ongoing struggle to recruit potential organ donors.
'In the overwhelming majority of cases, the concept of death is easy, obvious and not really subject to any complex interpretation. It’s very clear,' said Dr. Andrew Baker, medical director of the Trillium Gift of Life Network, which oversees Ontario’s transplant system. 'They’re dead, you can see it, there is no return of anything.'
Dr. Baker, head of trauma and neurosurgery at Toronto’s St. Michael’s Hosptial, said he sees daily the medical 'marvel' of organ transplantation, the lives it saves and the consolation it gives to the relatives of dead patients. It would be tragic if donation rates were undermined by unfounded concerns, he said.
'If you said ‘No’ [to donation] for the totally wrong reason, because the National Post wrote that some good doctor said you might feel something [during organ harvesting], that would just be too much.'
Dr. Sam Shemi, a prominent Montreal intensive-care physician, echoed his concerns. Determining death in organ donation cases 'is more professional, rigorous and performed according to a higher standard than in any other situation,' he said.
In questioning death declaration, the bioethics paper focuses largely on a recent trend in transplantation.
Most transplant organs are taken from patients declared brain dead. Those people account for only about 10% of hospital deaths, however, leaving a shortage of donors and hundreds of gravely ill Canadians languishing and dying on transplant waiting lists.
In response, the medical community has recently embraced a new protocol, where organs are removed after the heart has stopped — in Canada, five minutes after it has halted — but when the patient is not necessarily brain dead. Approved at a 2006 conference of experts, the procedure has been used hundreds of times since across the country, helping increase the total number of donors by more than 25% in Ontario alone.
While the medical community generally supports 'donation after cardiac death [DCD],' there has been some controversy. The paper by Dr. Lazar and colleagues notes that in most DCD cases, doctors have made a decision not to continue life-support measures that keep the patient breathing and their heart beating. That does not necessarily mean the heart could not be started again, artificially at least, they argue.
It is also possible that when cardiac death is declared, there may still be some brain activity, raising at least the possibility the donor could feel pain during the harvesting of organs, the paper argues. The process of inserting catheters that pump blood through the transplant organs before removal could also start blood circulation in the brain, triggering some limited activity there, the article says.
Dr. Baker said there is no evidence, however, that cardiac death is anything but the complete lack of life. When someone is removed from a ventilator, first they stop breathing, then their heart stops. That means that the brain stem, which regulates those activities and is considered the last part of the brain to die, would have lost all function.
And perfusion is done here in a way that there is no blood flow through the brain, he said.
James DuBois, a health ethics professor at Saint Louis University, also argued that determination of death is well-founded in transplant cases, and worried about the impact of removing the dead-donor rule.
It could 'have negative consequences: decreasing organ donation rates, upsetting donor family members and creating distress among health care workers,' he wrote in a response published by the bioethics journal."

National Post
Article by Thomas Blackwell
tblackwell@nationalpost.com

Controversy over possible changes to US organ donation

"Criteria for organ donation in the US may change radically, if proposals by the United Network for Organ Sharing, which controls the allocation of organs, are implemented, the Washington Post has reported.
Post reporter Rob Stein said that the possible changes have stirred up a hornet’s nest among bioethicists. However, others say that the article is a beat-up. 'This article is a hysterical and inappropriate reaction to a very minor change in some standards. There is zero threat to the public well-being in this document,' says Dr Jeffrey Punch, of the University of Michigan’s Department of Surgery.
The controversy is swirling around UNOS’s guidelines for Donation after Cardiac Death. Most donors are 'brain dead', but increasingly transplant surgeons are removing organs from donors after their heart has ceased to beat. According to UNOS, in 2009, there were 920 DCD donors, an 8.5% increase over 2008. It says that the proposed changes 'can increase the number of organs procured from DCD donations and ultimately increase the number of transplants'.
Central to the dispute is how long surgeons should wait before declaring the person dead and removing organs. In recent years, the time has drifted down to two minutes. Now no time is specified. This horrifies some bioethicists.
'This is another step towards this idea of hovering, hovering, hovering to get more organs,' Michael A. Grodin, of Boston University, told the Post. 'The bottom line is that they want to do everything they can to increase organ donation.'
UNOS has responded that the waiting time has always been up to the discretion of individual hospitals – there never was a hard and fast two-minute wait time. However, some bioethicists have a very different view. 'By this document, every hospital in America can now develop its own definition of dead,' University of Washington bioethicist Gail Van Norman told the Post. 'And that is profoundly disturbing... 'We are, it seems, admitting that we are willing to take the chance of procuring organs from someone who is not dead yet.'
Other changes are also controversial. One is changing the criterion from cardiac death to 'circulatory death'. The idea is that an 'irreversible cessation of circulatory and respiratory functions' happens if the circulation of the blood is insufficient to sustain life, even if the heart is beating. But this does not convince everyone. 'Renaming the process is not successful and is potentially intentionally deceptive,' said Robert M. Veatch, a Georgetown University bioethicist on the UNOS ethics committee.
Another proposal which angers some bioethicists is that the hospital will be able to label the patient as a potential donor before the next-of-kin approves of the transplant. 'This change in policy creates the appearance that the patient is always being evaluated as a possible donor, which I think would make the public uneasy, and rightfully so,' said Leslie Whetstine, of Walsh University. However, UNOS describes this as 'a service to the grieving family'.
The UNOS board will meet in Atlanta in November to finalise changes to the guidelines." Washington Post, Sept 20
http://www.bioedge.org/index.php/bioethics/bioethics_article/9756

Pushing too hard on donation under cardiac death! Will organ donations dip in the US?

"Rob Stein, of the Washington Post, is one of the most experienced science reporters in the US. So it was a bit unsettling to read his 'exclusive' on possible changes to the criteria for organ donation. The group responsible for allocating organs in the US, the United Network for Organ Sharing (UNOS), wants to increase the supply of organs. One avenue is increasing the number of 'donations after cardiac death' which currently constitute about 6% of donated organs. (...)One suggestion, Stein wrote, is dropping the guideline of waiting between two and five minutes after cessation of heartbeat before removing organs. This frightens many people. Some of the scores of comments beneath his article are instructive:

'These ghouls must be stopped.'
'If the proposed changes occur, I will change my driver's license to reflect that I am not willing to donate under those circumstances.'
'This will really make me reconsider changing my status as an organ donor. Don't do this!!'

UNOS appears to have failed badly in communicating with the public. My understanding has always been that surgeons must wait at least two minutes. But a UNOS spokesman clarified after the publication of Stein's article  that 'UNOS has always left the determination of these wait times up to the judgment of individual hospitals'. In other words, nearly everyone has been mistaken in thinking that the two-minute wait is mandatory. If organ donations dip after Stein's article, UNOS has only itself to blame.
But I admit that I am no expert - what do you think?"

BioEdge, Michael Cook, 09/24/2011

Dossier thématique sur les prélèvements "à coeur arrêté"

A présent, un simple arrêt cardiaque peut faire de chacun d'entre nous un donneur d'organes. Je ne vois pas ce que le terme de "don" vient faire dans cette histoire, d'autant que le consentement présumé est inscrit dans la loi. Il faudrait parler de prélèvement obligatoire, comme pour les impôts, d'autant que la population ignore tout de ces prélèvements "à coeur arrêté". Un nom rassurant, derrière lequel se cachent pourtant d'épineux problèmes d'éthique, voir ce dossier thématique bilingue réalisé par des spécialistes. Je n'irais pas jusqu'à dire que ce dossier est garanti 100 pour 100 sans langue de bois, mais enfin, dans un contexte de non information flagrante sur le sujet - un consentement présumé ne suppose pas de consentement éclairé, lequel serait rendu possible en informant celui qui doit consentir ou non, donc pas besoin d'informer, CQFD) -, toute info est bonne à prendre ... Je recommande donc la lecture du dossier thématique :

"Aspects éthiques des prélèvements d’organes sur donneurs décédés après arrêt cardiaque" (D.D.A.C.) - de A.Tenaillon, "Le Courrier de Transplantation, vol. IX n°2 de avril/mai/juin 2009, Editions Edimark".

L’auteur : le Dr Alain TENAILLON est ancien chef de service de réanimation et ancien responsable du pôle stratégie et greffe de l’agence de biomédecine.

  ==> http://nereja.free.fr/files/DCD.pdf

http://www.france-adot.org/images/pj/302p1_Aspects%20ethiques%20des%20prelevements%20sur%20DDAC.pdf

La "règle du donneur mort" pour le don d'organes largement battue en brèche

Mais chuuut ! Le grand public ignore tout à ce sujet ... Le donneur d'organes est mort et bien mort. Voici un résumé de tous ces articles :

LES ORGANES D'UN MORT NE SOIGNENT PERSONNE

Source : http://www.bioethics.net/journal/

"Can the Dead Donor Rule be Resuscitated?"

by Simone Lucia Vernez, David Magnus

AJOB 2011; 11(8):1

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"Donation After Circulatory Death: Burying the Dead Donor Rule"

by David Rodríguez-Arias, Neil Lazar, Maxwell Smith

AJOB 2011; 11(8):36-43

ABSTRACT

"It's All About the Brain"

by D. Micah Hester, Jerril Green

AJOB 2011; 11(8):44

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"Dead Tired of Repititious Debates About Death Criteria"

by James M DuBois

AJOB 2011; 11(8):45

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"Donation, Death and Harm"

by Walter Glannon

AJOB 2011; 11(8):48

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"Justice Is Not Merely Semantics: Recasting the Significance of the Dead Donor Rule"

by Miriam Bentwich

AJOB 2011; 11(8):50

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"Justifying Physician-Assisted Death in Organ Donation"

by Joseph L. Verheijde, Mohamed Y. Rady

AJOB 2011; 11(8):52

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"Donation after Cardiac Death: An Alternative Solution to Burying the Dead Donor Rule"

by Sandra Woien

AJOB 2011; 11(8):54

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"Take My Organs, Please": A Section of my Living Will

by Thomas Cochrane, Matt Bianchi

AJOB 2011; 11(8):56

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"Further Deliberating Burying the Dead Donor Rule in Donation After Circulatory Death"

by Yen-Yuan Chen, Wen-Je Ko

AJOB 2011; 11(8):58

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"Out of the Frying Pan and Into the Fire"

by Stephen Napier

AJOB 2011; 11(8):60

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Organ donation and the ethics of muddling through

Klaus Hoeyer and Anja MB Jensen, Department of Public Health, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen, CSS, Øuster Farimagsgade 5, Room 10.0.09, DK-1014 Copenhagen, Denmark

Critical Care 2010, 15:109doi:10.1186/cc9379
Published: 24 January 2011

Abstract

"Organ donation offers opportunities for people in critical care units to help save the lives of other patients. It is not always easy, however, to handle the transition from treating a patient to preserving a potential donor, and organ donation consistently provokes ethical questions in critical care units. What do we expect ethics to deliver? In light of a recent ethics conference in Denmark, we suggest that by acknowledging that decisions made in the clinic rarely abide to rational decision trees with clear ethical priorities, we can better learn from each other's experiences. We suggest embracing an 'ethics of muddling through' to enhance relevant reflections and stimulate a productive dialogue among health professionals."

Cold machine perfusion versus static cold storage of kidneys donated after cardiac death: a UK multicenter randomized controlled trial

Am J Transplant. 2010 Sep;10(9):1991-9. doi: 10.1111/j.1600-6143.2010.03165.x.

Watson CJ, Wells AC, Roberts RJ, Akoh JA, Friend PJ, Akyol M, Calder FR, Allen JE, Jones MN, Collett D, Bradley JA.

Department of Surgery, University of Cambridge, Addenbrooke's Hospital, Cambridge. cjew2@cam.ac.uk

Abstract

"One third of deceased donor kidneys for transplantation in the UK are donated following cardiac death (DCD). Such kidneys have a high rate of delayed graft function (DGF) following transplantation. We conducted a multicenter, randomized controlled trial to determine whether kidney preservation using cold, pulsatile machine perfusion (MP) was superior to simple cold storage (CS) for DCD kidneys. One kidney from each DCD donor was randomly allocated to CS, the other to MP. A sequential trial design was used with the primary endpoint being DGF, defined as the necessity for dialysis within the first 7 days following transplant. The trial was stopped when data were available for 45 pairs of kidneys. There was no difference in the incidence of DGF between kidneys assigned to MP or CS (58 per cent vs. 56 per cent, respectively), in the context of an asystolic period of 15 min and median cold ischemic times of 13.9 h for MP and 14.3 h for CS kidneys. Renal function at 3 and 12 months was similar between groups, as was graft and patient survival. For kidneys from controlled DCD donors (with mean cold ischemic times around 14 h), MP offers no advantage over CS, which is cheaper and more straightforward."

Copyright 2010 The Authors Journal compilation © 2010 The American Society of Transplantation and the American Society of Transplant Surgeons.

Source:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20883534

* Période d’ischémie chaude

Ce terme désigne le délai entre l’arrêt cardiaque et l’instauration des mesures de conservation des organes. Le début de la période d’ischémie chaude varie dans la pratique; par exemple, ce délai commence à partir de l’asystole, de l’interruption du maintien des fonctions vitales ou de l’atteinte de seuils vitaux définis à l’avance. Le début de la perfusion froide est généralement considéré comme la fin de la période d’ischémie chaude. La définition de la période d’ischémie chaude a des répercussions importantes sur la viabilité des organes aux fins de transplantation.

Période d’ischémie froide

Intervalle entre le début de la conservation d’un organe prélevé et sa transplantation (greffe).

Source :

http://www.organsandtissues.ca/francais/glossaire/o-s.htm

"Succès de la greffe de rein prélevé sur un donneur à cœur non battant"

"La transplantation d'un rein prélevé sur un donneur à cœur non battant offre une survie et des fonctions rénales, à 5 ans, similaires à celles d'un greffon issu d'un donneur à cœur battant. Une équipe britannique en définit les conditions optimales."

Source :

Le Quotidien du Médecin, 18/10/2010

The Ethics of Donation after Cardiac Death

"The debate continues on the ethics of donating organs after cardiac death. How do we make sure patients do not suffer, or that their dying is prolonged? When is someone truly dead, meaning that their organs can be used for transplant?

David Magnus of the Stanford Center for Biomedical Ethics provides some answers and insights in this edition of the Bioethics Channel."

  ==> To listen to the podcast click here.

http://www.practicalbioethics.org/cpb.aspx?pgID=1081

(September 2010)

Don d’organes : le donneur "à cœur arrêté" est-il toujours mort ?

Un changement radical dans la pratique des prélèvements d'organes, à l'insu de la population !

Dans le contexte du toilettage des lois bioéthiques, la nouvelle version devant paraître entre juin et septembre 2010, voici le IVème et Vème article du dossier sur les dons d'organes paru sur Décrytage, le site de l'association pour la Fondation de Service politique présidée par Francis Jubert (Syntec).

Ces articles concernent les prélèvements "à coeur arrêté". Très complets, très documentés, à lire absolument !

Don d’organes (IV) : "Prélèvements douteux sur les donneurs à cœur arrêté" (05/2010)

==> http://www.libertepolitique.com/respect-de-la-vie/6040

Don d’organes (V) : "Le donneur à cœur arrêté est-il toujours mort ?" (05/2010)

==> http://www.libertepolitique.com/respect-de-la-vie/6060

"Perspective – Declaring Death For Organ Donation"

Cet article scientifique rend compte d'une polémique entre un spécialiste américain, qui définit et documente les aspects et problèmes éthiques concernant les prélèvements "à coeur arrêté", et un spécialiste canadien, qui a mis en place les protocoles des prélèvements "à coeur arrêté" au Canada. Le terme anglo saxon correspondant à "prélèvements 'à coeur arrêté'" est "Donation under Cardiac Death" (DCD). Cette polémique est éclairante pour la situation française, même si les protocoles de prélèvement "à coeur arrêté" appliqués en France depuis 2007 sont différents de ceux appliqués aux USA et au Canada. On pourrait d'ailleurs argumenter pour répondre à la question de savoir si cette différence est plus une différence de fond ou de forme ...

Qu'est ce qu'un prélèvement "à coeur arrêté" ? Lire l'article sur Wikipedia.

Friday, April 02, 2010 - Elsevier Global Medical News. By Joseph L. Verheijde, Ph.D., and Samuel D. Shemie, M.D.: Circulatory standard is full of scientific flaws.

VERSION FRANCAISE

"The growing demand for transplantable organs has refocused attention on a circulatory standard of death." [En France : on parle de prélèvements "à coeur arrêté", qui ont repris depuis 2007. Avant 2007, seuls les patients en état de "mort encéphalique" pouvaient constituer de potentiels donneurs d'organes. Leur cerveau est détruit mais leur coeur bat encore pour quelques heures. A présent, les prélèvements "à coeur arrêté" posent le problème inverse : la fonction cardiaque ne peut plus être restaurée. La question est : à quel moment exactement le cerveau est-il détruit dans cette situation ? Rappelons que les critères traditionnels de la mort impliquent la destruction du coeur, du cerveau et des poumons. Ndlr.]

"Cardiac mechanical asystole (or absent arterial pulse) lasting anywhere from 75 seconds to 5 minutes is the U.S. circulatory standard of declaring death in donation after cardiac death (JAMA 2009;301:1902-8). At that point, mechanical ventilation and hemodynamic support are both discontinued in the operating room, and surgical procurement begins after an absent arterial pulse or mechanical contraction of the heart.

However, there are a range of scientific flaws in the current circulatory standard of death used for organ donation.

First, it is based on expert opinion of a zero chance of spontaneous recovery of heart and brain functions (autoresuscitation) after 65 seconds of mechanical asystole. Scientific evidence is based on observations or 'death watch' inferred from published case series (1912 and 1970) and one retrospective study of 12 patients in non-heart-beating donation (Crit. Care Med. 2000;28:1709-12; Philos. Ethics Humanit. Med. 2007;2:28). The sample size necessary to rule out any autoresuscitation after 65 seconds in less than 1 in 1,000 donors with a reasonable scientific certainty is more than 10,000 patients.

Second, procured hearts have normal native mechanical and electrical functions after transplantation (N. Engl. J. Med. 2008;359:709-14; Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010;37:74-9), demonstrating that mechanical asystole is reversible and does not constitute an acceptable standard for irreversibility.

For example, when artificial circulation is restarted with cardiopulmonary bypass for preserving organs (ASAIO J. 2006;52:119-22), donors with normal brains before mechanical asystole can recover neurological functions. Several preprocurement donor interventions performed for organ preservation (Surgery 2000;128:579-88) likely preserve or prevent rapid deterioration of neuronal viability and irreversible cessation of brain functions after mechanical asystole. [C'est aussi ce qui s'est passé en France, voir ce cas de 2008 relayé par la presse : "Le donneur n'était pas mort !" (juin 2008). Ndlr.]

Third, the extent of recovery of integrated brain functions during surgical procurement is unknown. A preliminary report of electroencephalogram recordings during the dying process indicate sharp increases in brain electric activities in pulseless patients for several minutes (J. Palliat. Med. 2009;12:1095-100). Such patients can be donors undergoing surgical extraction of organs without general anesthesia (Anesth. Analg. 2010 March 17 [doi:10.1213/ANE.0b013e3181d27067]).

No neurophysiological monitoring studies of donor brains have been done to exclude residual and clinically relevant pain or awareness during surgical procurement.

Neither are there any histopathological examinations of brains from donation after cardiac death (DCD) donors that validate the claim that 2-5 minutes of mechanical asystole will inevitably result in complete destruction or necrosis of the whole brain and irreversible cessation of neurological functions (Crit. Care Med. 2010;38:963-70; J. Clin. Ethics. 2006;17:122-32). [La question reste donc intacte : le cerveau du donneur "mort", dont les organes sont prélevés "à coeur arrêté", est-il détruit au préalable du prélèvement d'organes ? Ndlr.]

In an article on organ donors after circulatory determination of death, the authors concede that donors may not necessarily be dead, either by neurological or circulatory criteria, but that 'it does not really matter' (Crit. Care Med. 2010;38:1011-2). They assert that any residual neurological functions have 'nothing to do with a person being alive in any meaningful way.'

However, that raises the questions of how and by whose standards the term 'meaningful' is to be defined and how certain neurological functions should be quantified as meaningful in another human being. Advocates consider altruism a sufficient reason for donors to endure this harm, if necessary, because of the desire to donate organs of the highest quality.

Transplantation advocates reinterpret the U.S. Uniform Determination of Death Act of 1981, which defined death as a singular phenomenon by either irreversible cessation of circulatory and respiratory functions or of all brain and brainstem functions, to mean that determining death can also be based on intent and action not to resuscitate, and therefore brain, respiratory, and circulatory functions do not necessarily need to have ceased irreversibly.

This reinterpretation masks undisclosed intent (to recover transplantable organs) and action (to begin surgical procurement before legal death) from the general public.

Procuring transplantable organs then becomes an active intervention of ending a human life, bringing up the ethical and legal questions of whether this approach requires sanctioning utilitarian homicide, transgressing on individuals’ constitutional rights, and disclosing relevant scientific information to potential donors and surrogates?"

Dr. Verheijde is an associate professor in the departments of biomedical ethics, physical medicine, and rehabilitation at the Mayo Clinic in Arizona. Some of the materials discussed here will also appear in Critical Care Medicine as a Letter to the Editor in response to a paper coauthored by Dr. Shemie (Crit. Care Med. 2010 March 11 [doi:10.1097/CCM.0b013e3181d8caaa]). He has no relevant disclosures.

"Laws on consent define notion of irreversibility.

The transition from life to death is a complex process fraught with historical, philosophical, and religious debate.

The determination of death affects all physicians regardless of specialty, and modern, sophisticated medical technology has complicated this process. The availability of life-sustaining interventions such as cardiopulmonary resuscitation (CPR), mechanical ventilation, heart-lung support machines, ventricular assist devices, and other organ replacement technologies, including transplantation, has obscured our ability to distinguish between the seemingly discrete states of life and death.

The ethical norm for organ donation is the 'dead donor rule,' which states that living patients must not be killed by organ retrieval. For transplantation to be successful, the arrest of circulation and resulting warm ischemic injury must be minimized. This is partially overcome when death is determined using neurological criteria because the brain dead donor remains on a ventilator and circulation persists until surgical removal of organs.

Brain dead donors continue to be the preferred source of transplantable organs, however, in response to the persistent shortage of organs has been the re-emergence of donation after cardiac death (DCD). DCD programs have developed throughout the world and account for the largest incremental increase in organ donation in active U.S. programs. Accompanying this renewed emphasis on DCD is the requirement to determine death as rapidly as possible following cardiac arrest, to minimize ischemic organ injury. This time pressure has forced the identification of a precise waiting period that is long enough to ensure the donor has died, yet short enough to maintain organ viability for transplantation.

Death is generally understood to be based on the irreversible cessation of either brain or circulatory/respiratory functions. The language and notion of irreversibility is problematic and the U.S. Uniform Determination of Death Act did not define the term. Its meaning and interpretation has evolved, given the profound advances in the technical ability to sustain vital functions indefinitely. Almost uniformly, hospital deaths are preceded by a decision to forego some form of life-sustaining intervention. If your heart is arrested, you are not dead unless CPR or extracorporeal life support is terminated or not initiated. Even in brain death, the notion of irreversibility can be questioned, given the theoretical availability of decompressive craniectomies to prevent the pressure-related arrest of brain blood flow in refractory intracranial hypertension.

Does 'irreversible' mean 'cannot be reversed under any circumstances' or 'will not be reversed,' consistent with appropriate care?

Outside of organ donation, determining death after cardiac arrest has not included standardized diagnostic criteria or a specific time period of observation. DCD has enhanced the rigor of the determination of death after cardiac arrest. However, there is a lack of consensus on how long circulation must cease for a person to be determined dead. Internationally, this time period varies from 75 seconds to 10 minutes.

After circulatory arrest in humans and primates, it takes less than 20 seconds for the EEG to become isoelectric. As long as the circulatory arrest remains permanent, there is a complete arrest of brain function. In this way, cardiac death and brain death are similar. Both are associated with the absence of brain blood flow – no blood flow, no neurological function. Cardiac arrest does not lead to death because if the heart stops, the heart can be artificially restarted, replaced by a machine that provides circulation, and/or replaced by transplantation. Cardiac arrest is death principally when it leads to a permanent arrest of brain blood flow.

Irreversibility of circulation after cardiac arrest thus is defined as a state in which these functions cannot return on their own and will not be restored by medical interventions. This applies to the setting of a legally valid refusal of CPR by the patient directly, through advance directive or via the patient’s substitute decision maker. In this way, irreversible is defined as not physically possible to reverse without violating the law on consent.

Although autoresuscitation, a phenomenon of the heart being able to restart spontaneously and generate circulation, has been cited as an ethical concern, the existing literature in this regard is of extremely poor quality. In our recent systematic review of autoresucitation (Crit. Care Med. 2010 March 11 [doi:10.1097/CCM.0b013e3181d8caaa]), there are no cases described in which CPR was not provided. Thus the existing practices for determining death during controlled DCD, where a consensual decision has been made to withdraw life support and withhold CPR, are consistent with medical, ethical, and legal standards permitting organ donation."

Dr. Shemie is a pediatric critical care physician and director of the Extracorporeal Life Support program at the Montreal Children’s Hospital, McGill University; the Bertram Loeb Chair in Organ Donation Research at the University of Ottawa; and medical director of tissue and organ donation for the Canadian Blood Services.

Copyright (c) 2009 Elsevier Global Medical News. All rights reserved. This material may not be published, broadcast, rewritten, or redistributed.

http://www.medconnect.com.au

"The circulatory-respiratory determination of death in organ donation."

De nouveaux standards pour les prélèvements "à coeur arrêté" aux USA. La grande question que l'on se pose pour un potentiel donneur d'organes (reins,foie) dans cette situation, c'est : "Est-ce que le cerveau est détruit ?" Les auteurs de cet article scientifique proposent de nouveaux standards pour s'assurer de la destruction du cerveau au préalable du prélèvement. Mais ces nouveaux standards requièrent des gestes techniques invasifs sur le patient, qui ne peuvent être effectués sans avoir recueilli un consentement de proche au préalable. Notons qu'en France, les mesures invasives sont mises en place avant de recueillir le consentement des proches, dans une situation de prélèvement ou d'éventuel prélèvement "à coeur arrêté" ("Donation under Cardiac Death" est le terme américain équivalent). "Les exigences spécifiques de prélèvement d’organes avec donneur à 'cœur arrêté' font émerger des questions devant faire l’objet de développements et d’approfondissement :

• Comment réfléchir l’accompagnement et le recueil du témoignage des proches de la personne décédée, quand le temps imparti à cette démarche est considérablement restreint par la nécessité de mettre en place des moyens de conservation des organes ?
• Quelles sont les conditions de respect du corps de la personne juste après son décès lorsqu’on pratique sur lui des gestes techniques invasifs ?
• Comment envisager une pédagogie spécifique du grand public que suppose la notion de consentement présumé au don d’organes ? …
Une réflexion éthique sur les pratiques qui entourent le prélèvement, et les modalités de mise en œuvre cohérente et respectueuse des principes affirmés par notre société semble aujourd’hui indispensable." (Dr. Marc Guerrier, Espace Ethique de l'AP-HP)



Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):963-70.

Authors: Bernat JL, Capron AM, Bleck TP, Blosser S, Bratton SL, Childress JF, DeVita MA, Fulda GJ, Gries CJ, Mathur M, Nakagawa TA, Rushton CH, Shemie SD, White DB. Neurology Department, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, NH, USA. bernat@dartmouth.edu

Comment in:

Crit Care Med. 2010 Mar;38(3):1011-2.

Abstract
OBJECTIVE:
"Death statutes permit physicians to declare death on the basis of irreversible cessation of circulatory-respiratory or brain functions. The growing practice of organ donation after circulatory determination of death now requires physicians to exercise greater specificity in circulatory-respiratory death determination. We studied circulatory-respiratory death determination to clarify its concept, practice, and application to innovative circulatory determination of death protocols."

RESULTS:
"It is ethically and legally appropriate to procure organs when permanent cessation (will not return) of circulation and respiration has occurred but before irreversible cessation (cannot return) has occurred because permanent cessation:
1) is an established medical practice standard for determining death;
2) is the meaning of "irreversible" in the Uniform Determination of Death Act; and 3) does not violate the 'Dead Donor Rule.'

CONCLUSIONS:
"The use of unmodified extracorporeal membrane oxygenation in the circulatory determination of death donor after death is declared should be abandoned because, by restoring brain circulation, it retroactively negates the previous death determination. Modifications of extracorporeal membrane oxygenation that avoid this problem by excluding brain circulation are contrived, invasive, and, if used, should require consent of surrogates. Heart donation in circulatory determination of death is acceptable if proper standards are followed to declare donor death after establishing the permanent cessation of circulation. Pending additional data on 'auto-resuscitation,' we recommend that all circulatory determination of death programs should utilize the prevailing standard of 2 to 5 mins of demonstrated mechanical asystole before declaring death."

http://www.ncbi.nlm.nih.gov

"Greffes: des donneurs plus vivants que morts"

L'angoisse grandit face au développement de nouvelles pratiques de prélèvements d'organe.

"Face à la pénurie peut-on laisser des chirurgiens élargir continuellement les conditions dans lesquelles ils peuvent prélever des organes sauver des vies? A qui revient-il (au médecin, au législateur, au citoyen?) de définir la vie et la mort? Trop largement méconnue du grand public une nouvelle pratique de prélèvements -dite 'à cœur arrêté' - commence à faire l'objet de douloureuses interrogations dans la communauté internationale des anesthésistes-réanimateurs et des chirurgiens. Paradoxalement cette problématique éthique sans précédent n'est pas au programme de la toute prochaine révision de la loi française de bioéthique. Nous en exposons ici les principaux éléments."

Mort 'cardiaque' ou mort 'cérébrale' ?
"Pendant des siècles l'arrêt durable de l'activité cardio-respiratoire a été le critère de référence pour affirmer qu'une personne avait cessé de vivre. Puis vint la réanimation médicale. Il y a cinquante ans, deux médecins français (Maurice Goulon et Pierre Mollaret) commencent, à Paris et pour la première fois au monde, à attirer l'attention de leurs confrères sur l'existence de cas extraordinaires jamais vus depuis l'origine de l'homme sur Terre. Il s'agissait de malades placés sous ventilation (et qui avaient donc toujours une fonction cardiaque et respiratoire 'mécanique') mais qui ne présentaient plus aucune activité cérébrale. Ces malades ne pouvaient plus respirer dès lors que la réanimation était interrompue."

"Le 'coma dépassé'
En 1959 les Pr Goulon et Mollaret détaillent publiquement leurs observations lors de la 23ème réunion internationale de neurologie. Puis ils publient une série de 23 cas dans la Revue Neurologique (Mollaret P, Goulon M. Rev Neurol (Paris) 1959; 101: 3-15). Ils proposent alors la formule de 'coma dépassé'. C'est une révolution. Ainsi donc, en 1959 à Paris, on peut être mort (d'un point de vue cérébral) alors que l'on présente encore apparemment tous les signes de la vie. Trente ans plus tard dans les colonnes du Monde le Pr Etienne-Charles Frogé, spécialiste de médecine légale, parlera de 'mort rose' pour décrire cette situation souvent impossible à appréhender par les proches du défunt.

Mais c'est aussi une révolution dont on peine alors à saisir la portée. A la fin des années 1950 personne ou presque ne songe encore que la situation de 'coma dépassé' pourra permettre la réalisation de prélèvements d'organes. Or, très rapidement, arrivent les progrès de la chirurgie de transplantation suivis de la compréhension des mécanismes de rejets de greffons. Les corps des personnes maintenues en 'coma dépassé' vont alors progressivement devenir la principale source de greffons : cette situation assure de disposer d'organes de bien meilleure qualité dans la mesure où ils continuent à être perfusés, nourris et oxygénés."

Consentement présumé
"Au fil du temps et des progrès réalisés dans le domaine de la neurologie et de l'imagerie cérébrale les critères de la mort permettant les prélèvements (définis en France par la 'circulaire Jeanneney' ; n° 27 du 24/04/1968) sont précisés, complétés. Parallèlement une série de dispositions législatives ou réglementaires apparaissent pour s'assurer au mieux du consentement préalable de la personne (ou, sinon, de ses proches) pour la réalisation de tels prélèvements.

En France, comme dans de nombreux pays industriels, le régime qui prévaut est celui dit du 'consentement présumé'. Chacun peut, de son vivant, s'opposer à la pratique du prélèvement d'organes. Ne pas le faire c'est accepter, le moment venu, d'être considéré comme un donneur potentiel. Pour autant en pratique aucun prélèvement possible n'est effectué sans l'obtention préalable de l'accord de la famille. A l'inverse d'autres pays se refusent (pour des raisons philosophiques ou religieuses) à autoriser des prélèvements d'organes sur des corps 'à coeur battant' quand bien même les battements cardiaques ne sont plus que le fait de l'activité des appareils de réanimation."

"Les prélèvements 'à cœur arrêté'
C'est dans ce contexte hautement délicat que commence à se développer - des deux côtés de l'Atlantique - cette nouvelle pratique. 'Les prélèvements à cœur arrêté sont considérés sur le plan international comme étant une source prometteuse d'organes pour la transplantation: d'une part, ils permettent d'augmenter significativement le pool de donneurs, et d'autre part la qualité des organes obtenus est satisfaisante. Ces protocoles soulèvent plusieurs questions éthiques' résume un groupe d'éthiciens dirigé par Jean-Christophe Tortosa (Laboratoire d'éthique médicale et de médecine légale, Université Paris Descartes, Faculté de médecine- Centre universitaire des Saints-Pères. jc.tortosa@free.fr) dans le dernier numéro (daté de février) du mensuel Médecine/Sciences.

Quelques explications techniques s'imposent. Dans tous les cas le critère retenu ici n'est plus celui de la 'mort cérébrale' mais redevient comme jadis un critère cardiaque. On distingue schématiquement deux types de donneurs :

1) les malades hospitalisés 'qui font l'objet d'une décision d'arrêt du traitement maintenant leurs fonctions vitales et dont la mort par arrêt circulatoire est attendue dans un court délai' (donneurs 'à cœur arrêté contrôlé')

2) les personnes qui sont victimes d'un arrêt cardiaque inopiné en l'absence ou en présence d'une équipe de secours (donneurs 'à cœur arrêté non contrôlé'). Ces prélèvements ne sont plus aujourd'hui véritablement marginaux et concernent une part croissante de l'ensemble des donneurs 'cadavériques'.

Pourquoi, dira-t-on, développer ce type de prélèvement alors que la situation de 'coma dépassé' permet de disposer d'organes d'une bien meilleure qualité dans la mesure où ils continuent à être perfusés et oxygénés ? Outre la pénurie de greffons disponibles cette approche se fonde sur le délai extrêmement bref séparant l'arrêt des battements cardiaques du prélèvement des organes. Plus ce délai est bref (moins l'arrêt de la vascularisation est long) et plus les greffons sont de qualité. Question: jusqu'où peut-on aller sur un tel terrain? Comment être certain que l'on ne prélève pas sur un malade qui n'est pas encore mort ?

Dans le cas des donneurs à cœur arrêté contrôlé (pratique développée aux Etats-Unis, au Canada, au Royaume-Uni, aux Pays-Bas et en Belgique) l'équipe agit avec le consentement du patient et/ou de ses proches. 'Le retrait de l'assistance respiratoire est souvent réalisé au bloc opératoire afin que les organes soient prélevés aussi rapidement que possible après que l'arrêt cardiaque a été jugé irréversible, explique Jean-Christophe Tortosa. Le temps requis d'absence de circulation est variable et varie de deux à dix minutes [période dite no touch].' Le protocole de l'université de Pittsburgh postule que la perte de la fonction cardiaque est irréversible après deux minutes d'arrêt circulatoire. Toutefois d'autres protocoles, pédiatriques, autorisent le prélèvement des cœurs après seulement 75 secondes d'arrêt circulatoire."

Troublantes questions
"Certains estiment que l'irréversibilité de l'arrêt cardiaque n'est pas assurée au moment du prélèvement d'organes, ce d'autant plus que le temps d'arrêt circulatoire est court. Ils observent notamment que cette activité cardiaque pourrait être restaurée s'il y avait une volonté de le faire. Quant aux 75 secondes acceptées par le protocole de transplantation cardiaque pédiatrique de l'hôpital de Denver, on en arrive à ce formidable paradoxe que le cœur de très jeunes patients qui ont été déclarés morts sur la base de la perte irréversible de la fonction cardiaque peut être transplanté avant de battre avec succès dans la poitrine d'un autre.

'D'autres estiment qu'une trop courte période d'observation entre le début de l'arrêt circulatoire et le début de la procédure de prélèvement d'organes pourrait ne pas être suffisante pour impliquer une destruction totale du cerveau', observe encore Jean-Christophe Tortosa. 'Si aucune tentative de réanimation n'est entreprise après l'arrêt cardiaque et s'il n'y a pas de reprise spontanée de l'activité cardiaque, l'arrêt circulatoire entraîne forcément une souffrance cérébrale et, pendant une courte période pouvant s'étaler sur plusieurs minutes, la mort cérébrale.' Toutefois, il n'y a pas de consensus à propos de la durée d'arrêt circulatoire qui conduit nécessairement à la mort cérébrale. Se fondant sur l'opinion que la mort cardiaque, sans mort encéphalique, n'est pas suffisante pour déclarer le décès du patient, certains spécialistes affirment que les prélèvements d'organes à partir de donneurs à cœur arrêté contrôlé violent la règle du donneur décédé (dead donor rule) qui établit que le prélèvement d'organes ne doit pas causer le décès du donneur."

Encore patients, déjà donneurs ?
"L'arrêt cardiaque chez ce type de donneurs est la conséquence d'une décision d'arrêt des traitements de maintien des fonctions vitales (notamment l'interruption de la ventilation assistée) et certains ont souligné le risque de compromettre les soins dus au patient à cause de la promesse d'un prélèvement d'organes. Pour prévenir ce risque, la décision d'arrêt du traitement maintenant les fonctions vitales doit être prise avec l'accord du patient (conscient ou au travers de directives anticipées) et/ou de sa famille (quand elle peut être présente). Malgré tout le risque d'un 'glissement' du rôle des professionnels demeure ; et ce d'autant plus que l'arrêt du traitement a lieu au bloc opératoire. Un risque d'autant plus grand qu'en Belgique certains prélèvements peuvent désormais être réalisés, non pas après une décision d'arrêt du traitement maintenant les fonctions vitales, mais à l'issue d'une euthanasie volontaire.

En conclusion Jean-Christophe Tortosa et ses collègues soulignent que reconnaître l'existence de tous ces problèmes 'n'implique pas nécessairement une condamnation morale ni une volonté de prohibition'. 'Reconnaître la dimension éthiquement controversée des prélèvements à cœur arrêté doit constituer le préambule d'un débat sociétal et interdisciplinaire, font-ils valoir. Et ce afin que ces stratégies puissent bénéficier au plus grand nombre, à long terme et sans saper la confiance du public dans le système de transplantation de son pays.' C'est dire l'urgence qu'il y aurait à organiser de tels débats et les regrets que l'on peut nourrir en observant que la révision de la loi de bioéthique n'en offre pas, en France, l'opportunité."

Jean-Yves Nau, 01/03/2010

LIRE EGALEMENT SUR LES GREFFES: Votre dépouille nous appartient et Greffe, la France éblouit le monde.

Source :
http://www.slate.fr

Canada : "Faits saillants - Nouvel espoir pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque"

Ottawa, Ontario - "Une nouvelle étude scientifique pourrait aider à réduire la pénurie générale de donneurs d'organes pour les patients en attente d'une greffe de cœur. Ce projet conjoint entre le CNRC, le Royaume-Uni et les États-Unis vise à montrer que des cœurs ayant cessé de battre, qui ne sont à l'heure actuelle pas utilisés pour une greffe du cœur, pourraient être de bons organes donneurs s'ils étaient prélevés rapidement et de manière appropriée."

"Le Dr Ganghong Tian dirige les efforts déployés par le CNRC pour trouver d’autres sources de donneurs pour les greffes de cœur.
'La transplantation cardiaque est le seul moyen efficace de traiter une insuffisance cardiaque congestive', explique le Dr Ganghong Tian, chercheur à l'Institut du biodiagnostic du CNRC (IBD-CNRC) à Winnipeg. 'Chaque année, environ 100 greffes de cœur sont réalisées au Canada, mais plusieurs centaines de patients sont sur une liste d'attente, ce qui signifie que près des deux tiers des patients n'ont pas la chance de recevoir le traitement dont ils ont besoin.'

Une grande partie de cette demande non satisfaite s'explique par le manque de donneurs adéquats pour des greffes de cœur. 'La majorité des donneurs pour une greffe de cœur sont des victimes d'accident de la route dont le cerveau a subi un dommage important, poursuit le Dr Tian. Les médecins traitants les ont déclarés cliniquement morts en se basant sur des lésions importantes et irréversibles au cerveau, même si leur cœur bat encore normalement.' Ces donneurs en état de mort cérébrale sont transportés à l'hôpital où leur cœur est prélevé pour être greffé sur un autre patient.

'Comme nous n'avons pas assez de donneurs en état de mort cérébrale dont le cœur bat toujours, nous devons explorer d'autres avenues possibles', ajoute le Dr Tian. Les donneurs potentiels peuvent inclure des patients en état de mort cérébrale dont le cœur a cessé de battre avant d'être prélevé. Les patients branchés sur des appareils de maintien des fonctions vitales, qui ont des lésions graves au cerveau et n'offrent aucun espoir de rétablissement, pourraient aussi être des donneurs potentiels pour une greffe de cœur. À l'heure actuelle, les cœurs de ces deux groupes de patients ne sont pas prélevés en vue d'une greffe possible.

Comment le diagnostic de la mort cérébrale a-t-il changé les greffes cardiaques ?
Jusque dans les années 1970, les donneurs dont le cœur avait cessé de battre étaient la seule source pour toutes les opérations de greffe d'organes. Vers 1975, le milieu médical a introduit le concept de 'mort cérébrale' comme critère pour déclarer un patient cliniquement mort. Une fois que ce concept a été accepté, les chirurgiens ont cessé d'utiliser des organes prélevés sur des donneurs dont le cœur avait cessé de battre, parce qu'ils croyaient que les organes étaient endommagés dès que le sang cessait de circuler dans le corps du donneur. Toutefois, des reins, des foies et des poumons de donneurs dont le cœur a cessé de battre sont utilisés depuis 1980 pour des greffes d'organes. [En France, depuis 2007 seulement, Ndlr.]

'La raison sous-jacente est que si le cœur a cessé de battre, le sang ne circule plus pour fournir l'oxygène et les autres éléments nutritifs au cœur, et le muscle cardiaque devrait donc être endommagé de manière irréversible', explique le Dr Tian. Avec cette nouvelle étude, le Dr Tian et ses collaborateurs veulent déterminer s'ils peuvent récupérer en toute sécurité un cœur après qu'il a cessé de battre et que le patient a été déclaré cliniquement mort. Et si oui, quelle est la meilleure façon de s'assurer que le cœur peut faire l'objet d'une greffe?

Pour le savoir, des chercheurs de l'IBD-CNRC et du département de chirurgie cardiaque de l'Hôpital général Saint-Boniface à Winnipeg, de l'Université Cambridge au Royaume-Uni et de l'Université Stanford aux États-Unis procèdent à des greffes expérimentales sur des cœurs de porc. Cette étude a été amorcée par des chercheurs de Cambridge, qui ont invité l'IBD-CNRC à y participer en raison de son expérience dans le domaine de la recherche sur les gros animaux, de son équipement en imagerie et spectroscopie par résonance magnétique, ainsi que de son expertise dans la surveillance de la fonction cardiaque et de la viabilité des tissus. 'Jusqu'ici, nos résultats préliminaires sont très encourageants', déclare le Dr Tian.

Prochaines étapes

'Cela prendra encore beaucoup de temps pour trouver la meilleure façon de prélever ces cœurs, ajoute-t-il. Et il faudra du temps pour que les décideurs du milieu hospitalier acceptent d'utiliser des cœurs qui ont cessé de battre. Cette procédure doit faire ses preuves avant d'être utilisée sur des êtres humains. Mais nous avons bon espoir que la vie de nombreux patients souffrant d'insuffisance cardiaque pourra éventuellement être sauvée grâce à cette nouvelle source de donneurs d'organes.'

Évaluer la viabilité de cœurs qui ont cessé de battre

Pour déterminer si un cœur est encore viable après qu'il a cessé de battre, le Dr Tian et ses collègues utilisent la spectroscopie par résonance magnétique (RM), qui mesure le niveau d'énergie du muscle cardiaque et, plus précisément, ses niveaux d'adénosine triphosphate et de créatine phosphate. 'En termes plus simples, la spectroscopie RM permet de mesurer la quantité d'essence que vous avez dans votre réservoir à essence, explique le Dr Tian. Nous observons qu'après 15 minutes d'arrêt cardiaque, un cœur de porc est légèrement endommagé, mais que si nous le retirons et que nous le remplissons avec du sang oxygéné, nous pouvons remplir de nouveau le réservoir à essence et récupérer ce cœur.'"

Source :
http://www.nrc-cnrc.gc.ca/fra/actualites/cnrc/2009/11/05/patients-cardiaque.html

"Success of organ donation after out-of-hospital cardiac death and the barriers to its acceptance"

For the New York City Uncontrolled Donation after Cardiac Death Study Group
Published: 5 October 2009 Critical Care 2009

==> PDF version - (44 Ko, 2 pages). Download.

"Success of organ donation after out-of-hospital cardiac death and the barriers to its acceptance"

Authors: Bradley J Kaufman , Stephen P Wall , Alexander J Gilbert , Nancy N Dubler and Lewis R Goldfrank for the New York City Uncontrolled Donation after Cardiac Death Study Group

Critical Care 2009, Published: 5 October 2009.

Abstract (provisional):
"It is well documented that transplants save lives and improve quality of life for patients suffering from kidey, liver, and heart failure. Uncontrolled donation after cardiac death (UDCD) is an effective and ethical alternative to existing efforts towards increasing the available pool of organs. However, people who die from an out-of-hospital cardiac arrest are currently being denied the opportunity to be organ donors except in those few locations where out-of-hospital UDCD programs are active, such as in Paris, Madrid, and Barcelona. Societies have the medical and moral obligation to develop UDCD programs."

Source:
http://ccforum.com

Prélèvements "à coeur arrêté" : le protocole français

France: "Kidney retrieval after sudden out of hospital refractory cardiac arrest: a cohort of uncontrolled non heart beating donors" : published 28 Aug 2009 on Critical Care Forum (http://ccforum.com/content/pdf/cc8022.pdf)

France : Prélèvements à coeur arrêté : la procédure

Research:
"Kidney retrieval after sudden out of hospital refractory cardiac arrest: a cohort of uncontrolled non heart beating donors". Authors: Fieux F, Losser M, Bourgeois E, Bonnet F, Marie O, Gaudez F, Abboud I, Donay J, Roussin F, Mourey F, Adnet F, Jacob L
Critical Care 2009, 13:R141 (28 August 2009) (link)

==> Download the PDF file / Télécharger le document PDF (660 Ko) : lien

UK: "Caution urged over fMRI for life or death decisions"

"Bioethicists funded by the Wellcome Trust have urged caution over the use of advanced neuroimaging techniques in making life or death decisions about patients in a vegetative state. Writing in the 'Journal of Medical Ethics', researchers from the Oxford Uehiro Centre for Practical Ethics at the University of Oxford and colleagues say that while functional magnetic resonance imaging (fMRI) offers new insights into the conscious state of vegetative state patients, we still do not know how to interpret these findings.

'It is very tempting to think that brain scans will provide clear cut, black and white answers, but it is unlikely that they will,' says Dr Dominic Wilkinson of the Oxford Uehiro Centre, one of the authors of the paper.

'Even if they do, there are lots of difficult ethical questions that go with these decisions. Neuroimaging will not provide a shortcut or make these easier.'

After a severe brain injury, some patients emerge from a coma in a vegetative state where they appear awake but are unaware of themselves or their environment.

Previous studies have used fMRI to examine vegetative state patients for evidence of cognitive function. One study found two patients that could apparently obey commands to imagine different activities (in this case playing tennis and walking around a house) that activate different parts of the brain. The researchers claimed at the time that this provided definitive proof that the patients were conscious.

Findings like this have led to calls for fMRI to be used as evidence when making life or death decisions involving patients in a vegetative state.

However, after reviewing the scientific evidence, the authors concluded that the evidence for consciousness from fMRI is still unclear.

'The problem is with interpretation,' says Dr Wilkinson, 'whether these patients really are conscious or if it is just a reflex.' Patients under anaesthesia, for example, can show signs of cognitive brain activity, including language processing, even when unconscious.

'There is brain activity, but is that the same as consciousness? And even if it is, this pattern of brain activity is unlikely to be found in most patients in a vegetative state. Moreover, it is not clear whether such findings make the patients any more likely to recover from their severely impaired state.'

Nevertheless, Dr Wilkinson says it is increasingly likely that fMRI data will be called on, particularly in contentious court decisions over the withdrawal of life support.

'People place a great deal on the diagnosis of consciousness in a vegetative state. But hard evidence for this is hard to come by.'

'It is not clear that the science is ready to be used in the courtroom. We should be very cautious to avoid overcalling the findings of these studies.'

'The ethics and the science are some way from a complete approach,' says Professor Julian Savulescu from the Oxford Uehiro Centre and lead author on the paper.

'What is critical is deciding what matters - for example, whether a person should autonomously decide to live or die, or which lives are worth living. This is an ethical question that science cannot answer.'"

Source