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"Un réveil qui peut être difficile"

Débat : "Un cas exceptionnel de sortie de coma relance la question du statut des malades dans un état végétatif".

New Scientist, Londres - "A l'âge de 19 ans, Terry Wallis a été éjecté de sa voiture lors d'un accident survenu près de chez lui, dans le Massachusetts. On l'a retrouvé le lendemain, dans le coma, atteint de graves lésions cérébrales. C'était en 1984. Quelques semaines plus tard, son état s'était stabilisé, mais il était plongé dans une quasi-inconscience qui, selon les médecins, allait durer indéfiniment. Dix-neuf ans plus tard, en 2003, Wallis s'est mis à parler. Dans les trois jours qui ont suivi, il a recouvré la faculté de se mouvoir et de communiquer, et a fini par reconnaître sa soeur, qui avait désormais 20 ans. (...) Ce n'est qu'aujourd'hui qu'on sait pourquoi ce miracle médical s'est produit. Le cerveau de Wallis avait reconstitué ses connexions, et ce d'une manière qu'on croyait impossible. De plus, de nouveaux éléments tendent à montrer que certains patients qu'on croyait dans un état végétatif permanent pourraient en fait montrer des signes de conscience. Une découverte qui oblige à revoir le mode de traitement de ces patients."

"Nicholas Schiff et ses collaborateurs au Weill Medical College de l'université Cornell, à New York, ont étudié le cerveau de Terry Wallis depuis son réveil, en utilisant une nouvelle technique d'imagerie dite du tenseur de diffusion. Ce système suit le flux des méolécules d'eau dans le cerveau, révélant ainsi les transformations des synapses et de la matière blanche au fil du temps. Leurs résultats sont stupéfiants. Le cerveau de Terry Wallis a, semble-t-il, développé de nouveaux axones [prolongements de la cellule nerveuse qui font communiquer les neurones entre eux], créant ainsi de nouveaux circuits fonctionnels. Les connexions se sont formées à l'arrière de son cerveau, produisant des structures qui n'existent pas dans un cerveau normal. Cette anatomie extraordinaire paraît se substituer aux axones détruits lors de l'accident. Les scanners réalisés à deux mois, puis à dix-huit mois du début du rétablissement de Terry Wallis, montrent aussi d'importantes différences : certains nouveaux trajets ont régressé, tandis que d'autres ont pris leur place, à mesure que l'état de Wallis s'améliorait.

Terry Wallis n'est pas le seul patient à imposer une remise en question de certains dogmes. Une équipe dirigée par Stephen Laureys, de l'université de Liège, en collaboration avec Adrian Owen, de Cambridge, a découvert que certains patients dans un état végétatif présentaient des schémas d'activité cérébrale, laissant à penser qu'ils comprennent le langage. On peut se demander si de tels cas révèlent que le diagnostic initial des médecins est parfois erroné, qu'une telle activité cérébrale est un signe de conscience ou que la réadaptation peut fonctionner si l'on repère les bons patients. Nul n'est en mesure de répondre actuellement. 'C'est purement anecdotique', assure Adrian Owen, qui a suivi une patiente chez qui on avait diagnostiqué un état végétatif. 'Nous ne savons pas si les efforts déployés à partir du moment où la patiente a entamé son réveil ont eu le moindre effet sur son rétablissement'. Des sujets normaux en bonne santé, dont on examine le cerveau par imagerie, produisent des signaux fonctionnels fiables et différents suivant qu'on leur demande d'imaginer quelque chose, de regarder des visages ou d'accomplir une action. 'A chaque tâche correspond une activation spécifique', commente Mélanie Boly, de l'université de Liège, qui a aussi suivi une patiente dans un état végétatif. 'Cliniquement, elle est dans un état végétatif, mais elle est consciente. Pour nous, il n'y a pas d'autre explication', assure-t-elle. Stephen Laureys affirme toutefois que la plus grande prudence reste de mise. 'Il ne faut pas accréditer l'idée que les patients dans un état végétatif puissent être conscients et que donc il ne faille jamais arrêter le traitement', note-t-il. Certains patients réagissent de façon sensorielle à la douleur, et pourtant leur système nerveux n'est pas connecté aux centres supérieurs qui nous la font ressentir, explique Stephen Laureys. 'Je suis certain, en tant que clinicien, qu'ils ne parviennent pas à démontrer l'intégration cérébrale de la douleur et de la souffrance. Parfois, l'inutilité des soins est une réalité, et l'abandon du traitement est la solution la plus sage. Mais ce type d'étude va accroître nos connaissances et nous aider à déterminer quels patients sont dans la zone grise', promet-il.

La question est assez pressante, au dire de Nicholas Schiff. Au Royaume-Uni, les patients potentiellement dans un état végétatif font l'objet d'un diagnostic après huit semaines. Ils ne sont pas réexaminés systématiquement par la suite, 'alors même que le pronostic peut changer du tout au tout', soutient-il. Terry Wallis a ainsi souvent été décrit comme dans un état végétatif permanent. Sa famille s'est battue pour obtenir une réévaluation de son cas après qu'il eut manifesté à plusieurs reprises une volonté de communiquer, mais leur demande a été rejetée. 'Un bon examen du patient à six mois aurait montré sans la moindre ambiguïté qu'il n'était pas dans un état végétatif', estime Nicholas Schiff. Pour lui, il ne fait aucun doute que 'le cas Wallis va amener un débat sur la question'."

Source :
Courrier International, Hors-Série, septembre-octobre-novembre 2008 (lien).
Article d'Helen Phillips, paru dans Courrier International n° 821, du 27/07/2006.
Copyright : Courrier International

1 commentaire:

Catherine a dit…

La mort encéphalique équivaut à un coma dépassé. C'est une forme de mort rare. Un patient qui se trouve dans un état de coma profond peut en revenir, donc s'en sortir. Il peut aussi ressentir de la douleur. Un patient qui se trouve en état de coma dépassé est un patient en état de mort encéphalique. Cet état est irréversible. Où se situe la frontière entre coma profond et coma dépassé ?

Face à l'explosion de la liste des patients en attente de greffe, peut-il arriver qu'on prélève des patients en état de coma profond, afin de faire face à la pénurie de greffons ?