Avec cet exploit, la chirurgie atteint le point ultime de son art."La première greffe totale d'un visage humain a été réalisée le 29 mars dernier à l'hôpital Vall d'Hebron de Barcelone. Trois semaines après cette première, l'équipe chirurgicale catalane vient, pour la première fois, d'en parler: l'état de son patient évolue favorablement et il commence à (re)communiquer avec son entourage.
Agé d'une trentaine d'années, le malade greffé à Barcelone avait été totalement défiguré il y a cinq ans dans des circonstances mal connues : accident de la circulation automobile ou après usage (in)volontaire d'une arme à feu ? Il avait depuis perdu son nez et ses fosses nasales, présentait de graves déformations des maxillaires supérieur et inférieur, de la région ethmoïdale, des pommettes, des lèvres, de la bouche ainsi que des parties souples du visage. Il ne pouvait plus ni respirer, ni s'alimenter normalement pas plus qu'il ne pouvait parler. Neuf interventions chirurgicales à visée restauratrice avaient déjà été pratiquées chez lui sans succès.
Première mondiale
Avant de tenter ce qui constituait une première mondiale, ses chirurgiens l'avaient informé qu'il pouvait ne pas survivre à l'intervention. Cette dernière a duré vingt-quatre heures et a mobilisé trente personnes. Les chirurgiens ont d'abord pratiqué à la fois l'ablation de la face du donneur décédé (peau, parties molles, muscles, nerfs et structures osseuses) et -moment hautement critique- celle du receveur. Puis la revascularisation du greffon a été rétablie en urgence suivie de la transplantation des maxillaires, de la mandibule et du nez. Vinrent ensuite les sutures musculaires et nerveuses précédant la phase finale des sutures cutanées. De 'son' visage, ne restent plus que la langue et les yeux. 'Pleinement conscient', le jeune malade recommence à communiquer. Plusieurs semaines seront toutefois nécessaires avant qu'il ne puisse respirer et s'alimenter normalement.
'Le patient évolue favorablement mais à partir de maintenant, nous n'allons plus donner aucune autre information ni sur l'opération, ni sur le patient, a déclaré une porte-parole de l'hôpital barcelonais. Nous verrons plus tard si nous ferons une nouvelle présentation sur l'intervention, éventuellement en présence du patient lui-même.' Une attitude qui tranche avec la médiatisation qui, ces derniers temps avait le plus souvent fait suite aux dix premières greffes partielles de la face pratiquées en France, aux Etats-Unis, en Chine ou en Espagne.
L'équipe médico-chirurgicale du Vall d'Hebron avait retenu ce malade comme candidat à une transplantation totale de la face après avoir notamment effectué une étude psychologique pour s'assurer a priori qu'il accepterait de prendre le visage d'un autre. Une semaine après l'intervention, avec l'accord des psychologues, il a été autorisé à se (re)voir dans un miroir. Il s'est alors dit satisfait, jugeant qu'il ne ressemblait pas au donneur.
En des temps pas si éloignés, cet exploit aurait été salué comme il se doit : une formidable prouesse chirurgicale ouvrant l'espoir de retrouver un visage à tous ceux qui (pour des raisons médicales et non religieuses) doivent se voiler une face devenue un symbole de l'horreur. Les chirurgiens auraient été perçus comme des héros à l'image du docteur Christiaan Barnard après ses premières tentatives -infructueuses- de greffes du cœur en 1968. Tel n'est plus le cas. En dépit de son caractère hautement spectaculaire, l'intervention pratiquée à Barcelone semble n'être plus perçue aujourd'hui que comme la suite, à la fois logique et quelque peu banale, des progrès chirurgicaux réalisés depuis une trentaine d'années dans le domaine de la transplantation d'organes. Elle marque pourtant bel et bien une étape historique de la pratique chirurgicale ; une étape qui semble a priori comme indépassable.
Les précédents
La première mondiale réalisée à Barcelone s'inscrit dans le droit fil de travaux menés pour une large part en France par le Pr Jean-Michel Dubernard et ses nombreux collaborateurs ; travaux qui ont depuis une douzaine d'années alimentés de nombreuses polémiques plus ou moins confraternelles. Aucun chauvinisme ici. Ce chirurgien lyonnais a en effet été le premier à franchir une étape que beaucoup jugeaient par trop dangereuse, exposant les malades à des risques supérieurs aux bénéfices escomptés. Le Pr Dubernard estimait quant à lui, à la fin des années 1990 que le moment était venu de passer des pratiques alors bien codifiées des greffes d'organes (cœur, rein, poumons, foie, pancréas) ou de tissu (peau, cornée) à celle de fragments de membres.
De nombreuses transplantations de ce type avaient certes déjà été effectuées avec succès ; mais toujours en urgence chez des personnes amputées et ce à partir de leur propre fragment (doigt ou main notamment) correctement conservé (autogreffes). Il s'agissait cette fois, vieil espoir du Pr Dubernard, de greffer des fragments prélevés chez des personnes décédées (allogreffes) ce qui, du fait de la nature 'composite' des greffons soulevait a priori de redoutables difficultés immunologiques : comment faire pour que le greffon ne soit pas rapidement rejeté par l'organisme greffé ?
Moins d'un siècle après les premières fulgurances (expérimentales et conceptuelles) d'un autre médecin lyonnais hautement controversé [à cause de ses opinions en faveur de l'eugénisme, Ndlr.] (Alexis Carrel) la première tentative eut lieu en septembre 1998 à l'hôpital Edouard-Herriot de Lyon : greffe de la main et d'une fraction de l'avant-bras (prélevées chez un donneur en état de mort cérébrale) chez un homme de nationalité néo-zélandaise âgé de 48 ans, amputé depuis 1989. Le défi était plus immunologique que chirurgical : il tenait à la qualité du nouveau traitement immunosuppresseur antirejet devant, en théorie, être administré à vie au malade ; un traitement l'exposant de ce fait à diverses possibles complications médicales (infections et cancers). Cette première fut d'abord un succès. Puis le patient néo-zélandais présenta quelques signes de rejet (sans que l'on sache s'il suivait ou non correctement le traitement médicamenteux antirejet) et choisit, vingt-huit mois après l'intervention, de se faire amputer de son greffon.
En janvier 2000, le Pr Dubernard innovait à nouveau : cinquante intervenants, une intervention de dix-sept heures pour une double allogreffe chez un homme de 33 ans dont les mains avaient été amputées quatre ans auparavant à la suite de l'explosion d'une fusée artisanale. Nouvelles polémiques. En 2005, le chirurgien lyonnais assurait que cette double greffe était un succès : aucune complication ou presque, reprise d'une activité professionnelle en 2003 et traitement immunosuppresseur du même type que celui qui est administré aux personnes greffées d'un coeur ou d'un rein.
Toujours en 2005, et cette fois en collaboration étroite avec son collègue Bernard Devauchelle (CHU d'Amiens), le Pr Dubernard passait des mains au visage. Nouvelle première mondiale : greffe partielle de visage 'triangle nez-lèvres-menton' chez une femme de 38 ans en partie défigurée, six mois auparavant, par des morsures de chien. Nouvelles et méchantes polémiques, les deux chirurgiens oeuvrant dans des hôpitaux publics, étant alors la cible de procureurs les accusant, en substance, d'autoglorifications médiatiques. Affaires sans suites. En 2006, un paysan chinois de 30 ans défiguré par les griffes d'un ours bénéficiait à son tour d'une allogreffe partielle du visage réalisée à l'hôpital Xijing de Xian. Aucune controverse, cette fois.
En 2007, une deuxième greffe partielle de visage était pratiquée en France, dirigée par le Pr Laurent Lantieri (CHU Henri-Mondor, Créteil). Elle concernait cette fois un homme souffrant de la maladie de Friedrich Daniel von Recklinghausen, du nom du médecin allemand qui l'a décrite pour la première fois en 1882. Une affection génétique pouvant conduire à d'insupportables défigurations ; affection rendue célèbre via le formidable Elephant Man de David Lynch daté de 1980.
Quid de l'anonymat ?
C'est dans ce paysage moderne, fait de progrès techniques et de controverses éthiques, que s'inscrit la première mondiale réalisée à Barcelone. Une tentative qui (sans même évoquer son issue) marque à double titre une étape qui semble comme pratiquement indépassable de l'art chirurgical. D'abord parce qu'elle apparaît, du moins en 2010, comme l'ultime étape de ce que peuvent réaliser des chirurgiens à des fins véritablement thérapeutiques et non pas esthétiques.
Ensuite parce que de telles pratiques, dont les indications sont rarissimes, minent immanquablement le principe - sacralisé en France comme dans de nombreux pays occidentaux - de l'anonymat entre 'donneur' et 'receveur'. Les proches du premier sauront immanquablement qu'ils auront donné leur aval à une transplantation qui dépasse, de très loin, celle d'un rein, d'un foie ou d'un cœur. Ils savent (ou découvriront très vite) qu'ils auront offert bien plus qu'un fragment corporel : un visage qu'un homme perçoit, à Barcelone et pour la première fois dans l'histoire humaine, comme étant désormais non pas celui d'un autre mais bien comme étant devenu le sien propre."
Jean-Yves Nau
http://www.slate.fr/story/20395/premiere-greffe-totale-visage
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