"As a result of his personal experience, Martin Bromiley founded the Clinical Human Factors Group in 2007. This group brings together experts, clinicians and enthusiasts who have an interest in placing the understanding of human factors at the heart of improving patient safety.
In Just A Routine Operation Martin talks about his experience of losing his wife during an apparently routine procedure and his hopes for making a change to practice in healthcare.
This film was produced by thinkpublic for the NHS Institute for Innovation and Improvement."
http://vimeo.com/970665
Hard won experience! Quelques "histoires de chasse" à ajouter à ce tableau hélas très convaincant : un chirurgien qui opère un enfant atteint d'une maladie nécessitant de lui enlever un rein. Le chirurgien enlève le rein qui n'a pas de problème ! L'enfant se retrouve candidat à la greffe rénale en urgence ... Ou encore ce patient qui s'est retrouvé amputé d'une jambe alors qu'il était là pour une opération tout à fait banale. Dans les deux cas, le chirurgien n'avait pas vu le patient avant ! Planning serré, tourbillonnant, même, le chirurgien arrive comme un "deus ex machina" pour opérer. Erreur de planning, erreur humaine. Le héros de ce film "Just a routine operation" a su raison garder : comprendre les facteurs humains au royaume du geste technique ...
2 commentaires:
chronique d'une mort annoncée …l'histoire d'une cascade d'erreurs et d'incompréhensions.
Horrible mais tellement réaliste.
Powerful. The nurse knew what needed to be done - she brought the tracheotomy tray to the bedside. Tragic that she was unable to assert herself and idiotic of the surgeons to either ignore her or dismiss the idea. A powerful illustration of why a critical role of a nurse is to be an advocate for the patient. Tragic that all failed in this case.
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